Validación de los sistemas pronósticos de morbi – mortalidad (APACHE II, SOFA, MODS, LODS) en pacientes con Pancreatitis Aguda Grave en Cuidados Intensivos

Aunque han pasado más de 20 años de investigación en el campo de la estratificación de severidad y predicción de evolución en cuidados intensivos, el problema de consenso de sistemas de evaluación persiste, y más aún si se trata de entidades específicas (24).

Durante todo este tiempo de investigación se han diseñado múltiples sistemas de evaluación general, dentro de los cuales el más conocido y aplicado es el APACHE II, posteriormente aparecen sistemas de valoración cuyo objetivo es cuantificar el grado de disfunción o falla orgánica en pacientes críticos: SOFA, MODS, LODS; es decir, al momento actual contamos con sistemas de evaluación que nos ayudan a predecir el riesgo de mortalidad y sistemas que describen morbilidad; en este sentido estos instrumentos deberían usarse en forma complementaria, dentro de un algoritmo de evaluación y no en forma alternativa (17).

La pancreatitis aguda es una de las entidades para la cual se han diseñado más sistemas de evaluación específicos (9, 22, 23, 27, 28, 33), a pesar de lo cual, la controversia continua en si es mejor usar escores generales o escores específicos (3, 6, 12). En nuestro hospital previamente se ha desarrollado un estudio que evaluó la utilidad pronostica de los escores Ramsom, Imrie y Apache II, en donde se evidenció una asociación con la tasa de mortalidad (2); En la literatura mundial se han reportado varios estudios que si bien es cierto    no    desestiman    la   utilidad    de   escores   como Ramsom, Imrie, etc.; consideran que sistemas generales como el APACHE II, tienen ventajas en el sentido en que se puede aplicar en forma más precoz (1, 10, 16, 24, 32); lo cual considerando la evolución de la Pancreatitis Aguda Grave, y la necesidad de intervenciones terapéuticas tempranas es una ventaja sustancial.

La pancreatitis aguda grave es una entidad de amplia presentación clínica, que rápidamente puede progresar al compromiso multiorgánico (5, 8, 31, 39, 40) por lo cual la evaluación pronostica desde el punto de vista de cuidados intensivos es indispensable ( 4, 13, 33, 35), y consideramos que debería realizarse en varios pasos:

• A la admisión: evaluación del estado de salud previo, y tipo de admisión.
• A las 24 a 48 horas: evaluando el grado de disfunción fisiológica.
• En forma diaria durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos, considerando variables fisiológicas, intensidad terapéutica y complicaciones.

EL objetivo del presente estudio fue evaluar diferentes escores en cuanto a utilidad pronostica de mortalidad y morbilidad y validarlos para este grupo específico de pacientes, escogimos el APACHE II por su amplia difusión en nuestro medio y por el sustento bibliográfico de su utilidad (7, 30),   comparado   con   una   variación de éste, el APACHE II  –  O    (APACHE II   –  Obesidad),     que    suma al escore APACHE un valor según el grado de Obesidad que presente el paciente (15, 24, 33); por otro lado, los escores inicialmente ideados para valorar morbilidad como el SOFA -ya validado en nuestro medio (19) para su uso en UCI-, MODS y LODS también fueron evaluados en función a sus puntajes TOTAL AL INGRESO, MÁXIMO DIARIO y MÁXIMO GLOBAL con respecto a su capacidad de discernir a los pacientes con pancreatitis aguda grave que sobrevivirían con respecto a los fallecerían en UCI. Finalmente con los resultados obtenidos, se plantearía la necesidad de utilizar el mejor escore de mortalidad y de morbilidad para los pacientes que ingresan a cuidados intensivos con el diagnóstico de pancreatitis aguda grave, para ser incluido dentro del protocolo de manejo de esta entidad.

El estudio se desarrolló en el Departamento de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, específicamente en la Unidad de Cuidados intensivos Generales del 7B, en el período comprendido entre Enero a Diciembre del 2004

Se trata de un estudio de tipo prospectivo, longitudinal, descriptivo y observacional. Ingresando al estudio todos los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión determinados para este trabajo:

Inclusión:

• Pacientes Con diagnóstico de Pancreatitis Aguda

• Índice de Severidad Tomográfica > 5

• Estancia en Cuidados Intensivos > 48 horas Exclusión:

• Pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda sin estudio tomográfico.

• Pacientes con estancia en cuidados intensivos menor de 48 horas El proceso de captación de información se realizó de la siguiente forma:

• Se registró los valores de funciones vitales y análisis de laboratorio en forma diaria en la Ficha especialmente diseñada para este estudio (Anexo 1).

• Se realizó la valoración del Escore APACHE – II y APACHE – Obesidad en tres momentos: Admisión, 24 horas y 48 horas, considerando el peor valor para cada variable. (Anexo 2 y 3), así mismo se hizo la valoración de Escores de Disfunción Multiorgánica: SOFA, MODS y LODS (Anexo 4, 5, y 6), calculados desde las primeras 24 horas en UCI y en forma diaria hasta el momento del alta o fallecimiento, registrándose el día UCI y el día de evolución de la pancreatitis, con estos valores se consignó el Puntaje del Día de admisión, el Puntaje Máximo diario (el puntaje total durante su estancia en UCI) y el Puntaje Máximo Global (sumatoria de los valores máximos de cada órgano de todos los días).

• La mortalidad se registró como sobrevivientes y no sobrevivientes durante su hospitalización en cuidados intensivos.

La información recogida fue procesada haciendo uso de una hoja computarizada diseñada en el programa SPSS v13.0 para Windows, con esta base de datos se elaboraron los cuadros, los gráficos y los cálculos pertinentes para la verificación de las hipótesis.

Las variables categóricas se presentaron como Frecuencia Absoluta y Relativa; y las Variables Numéricas como Media y Desviación Standard en el caso de distribución normal; en caso contrario, como Mediana y Rango.

Se evaluaron los escores mediante la prueba no paramétrica “U de Mann-Whitney” para establecer si existía diferencia estadísticamente significativa entre los puntajes obtenidos por el grupo de pacientes que sobrevivieron con respecto a los que fallecieron, además se calculó el coeficiente de regresión (R2) de cada uno de los escores en evaluación para compararlos con el puntaje del IST (Índice de Severidad Topográfica). Para la validación de los escores se emplearon las pruebas pertinentes para ver el nivel de calibración y discriminación de cada uno de ellos: Se sometió a los escores a la Prueba de Bondad de Ajuste de Hosmer-Lemeshow para la calibración y a la prueba de AUC-ROC (Área Bajo la Curva de Características Operativas del Receptor) para la discriminación de la Mortalidad.

Se obtuvo la información pertinente para el presente estudio de investigación de 30 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, que en total tuvieron 41 ingresos a la UCI. La evaluación de las características demográficas de la población en estudio (Cuadro 01) muestra lo siguiente: La edad media de los pacientes fue de 59,5 años (mediana de 63,5 años y rango de 14 – 87 años). Sesenta y tres por ciento de los pacientes fueron varones. El 90% de los pacientes tuvieron un índice de severidad tomográfica ³ 8, teniendo en un 50% de los casos la severidad máxima (10 puntos). La causa más frecuentemente asociada al desarrollo de pancreatitis aguda grave fue la biliar (70%). El tiempo transcurrido desde el inicio del cuadro clínico de pancreatitis aguda hasta la admisión del paciente a la UCI fue de 5,5 días. Los pacientes permanecieron en la UCI aproximadamente 6 días. Del total de pacientes con pancreatitis aguda grave admitidos a la UCI durante el periodo en estudio, el 20% falleció.

Tanto los sistemas de puntuación para predicción de mortalidad como el APACHE II y el APACHE II-OBESIDAD a la admisión, a las 24 horas de ingreso a la UCI y a 48 horas, así como los sistemas de puntuación para disfunción orgánica como el SOFA, MODS, y LODS al ingreso, máximo diario y máximo global mostraron una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de pacientes que lograron sobrevivir con respecto a aquellos que fallecieron (Cuadro 02). Sin embargo, esta situación no fue así cuando se compararon los IST de los pacientes sobrevivientes con los no sobrevivientes, puesto que como se aprecia en el mismo cuadro, ambos grupos tuvieron IST similares. Esta falta de correlación entre el IST de los pacientes del estudio con sus puntajes obtenidos en cada uno de los Sistemas de Puntuación evaluados se hace evidente también al calcular el coeficiente de regresión R2 lineal (<0,1) (Gráfico 01).

Cuando se evaluó el poder de discriminación (Gráficos 02 y 03) de cada una de los Sistemas de Puntuación estudiados mediante el análisis de la Curva ROC se encontró que todos ellos tenían un alto y estadísticamente significativo poder discriminatorio entre los pacientes que sobrevivieron y los que fallecieron (AUC-ROC ³ 0,9 con p < 0,01); es decir que cuanto mayor era el puntaje mayor era la probabilidad de que este paciente falleciese y cuanto menor era este puntaje menor esta probabilidad. En el grupo de Sistemas de Puntuación de Predicción de Mortalidad (APACHE II y APACHE II-OBESIDAD) fueron los valores obtenidos a las 48 horas los que tuvieron mayor AUC-ROC (APACHE II 48 h: 0,971 con p=0,001 y APACHE II-OBESIDAD: 0,958 con p=0,001) aunque sin una diferencia importante con respecto a los valores obtenidos al ingreso y a las 24 horas (Gráfico 02). De igual manera al evaluar los Sistemas de Puntuación para Evaluar Disfunción y Falla Orgánica Múltiple, fue los PUNTAJES MÁXIMOS GLOBALES para el SOFA, el MODS y el LODS los que tuvieron mayor AUC-ROC (1,000; 0,993; y 1,000 respectivamente) (Gráfico 03).

Al evaluar la calibración de cada uno de los escores de mortalidad y de morbilidad en función a su capacidad de ajustarse a la predicción de mortalidad en función a un análisis de regresión logística bivariada con la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow (Cuadro 03) se encontró que al igual que con el poder discriminatorio, fueron los escores de mortalidad APACHE II y APACHE II-OBESIDAD a las 48 horas los que tuvieron mejor calibración como lo demuestra el valor chi-cuadrado con los menores niveles de significancia estadística, lo que indica que los valores altos de estos escores estaban fuertemente asociados al resultado real de fallecer en este grupo de pacientes por lo que se rechaza la hipótesis de nulidad que indica que no habría esta asociación. Con respecto a los escores globales de morbilidad (SOFA, MODS y LODS) se encontró también que fueron los ESCORES MÁXIMOS GLOBALES los que tuvieron los mejores niveles de calibración.

Es ampliamente aceptado que los pacientes críticamente enfermos con Pancreatitis Aguda Grave, deben ser ingresado para su manejo a una Unidad de Cuidados Intensivos (25, 34, 38); sin embargo, debido a la limitación de disponibilidad de camas en estas unidades, es indispensable identificar en forma apropiada aquellos pacientes que tienen alta probabilidad de complicaciones graves e incluso de muerte, de tal forma que puedan beneficiarse de monitoreo intensivo y así prevenir y/o controlar la progresión de disfunción multiorgánica, evitando admisiones innecesarias y complicaciones derivadas.

En este estudio probamos la utilidad clínica de los Sistemas de Valoración generales en Pancreatitis Aguda Grave, para la cual se han propuesto muchos sistemas de valoración específicos, así como otros parámetros clínicos, laboratoriales, tomográficos, etc. De esta forma evaluamos 30 pacientes con Pancreatitis Aguda Grave, definida por Índice de Severidad Tomográfica, el cual en diferentes estudios ha probado ser útil para diagnóstico y evaluación de severidad (29), con una mortalidad del 20 %, porcentaje que es similar a los reportados a nivel mundial (11, 25, 34), así mismo, es similar la mayor prevalencia de etiología biliar.

El escore APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) desde su primer reporte en 1985 (17) ha sido ampliamente usado para valoración de riesgo de mortalidad, uno de los primeros reportes fue en 1989 por Larvin and MacMahon (18), en donde encontraron que escores mayores de 7 puntos se relacionaban con un curso desfavorable, es así, que este sistema es considerado una herramienta indispensable dentro de la evaluación inicial en cuidados intensivos (21).

En nuestro trabajo como se aprecia en el cuadro N• 2 evaluamos el APACHE II en diferentes momentos, a la admisión, a las 24 horas y a las 48 horas, de tal forma, que nos permite apreciar la influencia de las intervenciones y manejo intensivo inicial; obtuvimos resultados altamente significativos en los 3 momentos de evaluación y con alto poder de discriminación sobre todo a las 48 horas, lo cual podría tener relación con un reporte último referente a que aquellos pacientes que a las 48 hrs. persisten con disfunción orgánica tienen una tasa de mortalidad mayor del 50% (14, 34).

La obesidad ha sido reconocida como un factor independiente de severidad en pancreatitis aguda, en 2004 Johnson (15), suma al puntaje de APACHE II un valor (de 0 a 2 ) según el Índice de Masa Corporal, agregando así, valor predictivo al sistema APACHE II , en nuestro trabajo encontramos que tanto el APACHE II, como el APACHE Obesidad tienen alto poder de discriminación, sin una diferencia notable entre los dos sistemas que justifique su adición, lo cual, de ninguna manera debe significar restarle importancia al factor negativo de la obesidad en esta enfermedad.

Desde que se describió por primera vez el síndrome de disfunción multiorgánica en 1973, se han diseñado, múltiples sistemas de valoración en cuanto a diagnóstico y evaluación de severidad de diferentes entidades; dentro de estos sistemas los escores de SOFA (Organ Failure Assessment Score) (36,37), MODS (Multiple Organ Dysfunction) (20), y LODS (Logistic Organ Dysfunction) (23), también han sido utilizados para valoración de severidad en pacientes con Pancreatitis Aguda Grave, demostrando una buena discriminación en predecir mortalidad hospitalaria en el estudio de Halonen en el 2002 (11), sin embargo, ese estudio fue criticado por tratarse de un estudio retrospectivo y porque solo recolectaron datos 7 días en un periodo de 35 días; en nuestro estudio que fue prospectivo confirmamos la utilidad de estos tres sistemas considerando que recolectamos y procesamos los datos durante todos los días de hospitalización en UCI, vale decir entre 2 y 68 días, lo cual daría mayor significancia a estos escores. También es importante remarcar que en estos 3 escores, tanto los valores de ingreso, máximo diario como máximo global fueron significativos y con alto poder de discriminación como de calibración, siendo ligeramente superior el valor de Máximo Global.

El Índice de Severidad Tomográfica fue diseñado por Balthazar y Ranson en 1990 como un índice de severidad, y ha sido ampliamente usados como criterio diagnóstico y pronóstico (28), sin embargo, en nuestro estudio encontramos que el Índice de Severidad Tomográfica en los pacientes que sobrevivieron y fallecieron es prácticamente el mismo, así como, tampoco encontramos correlación entre el Índice Severidad Tomográfica y los escores evaluados, los cuales si tenían resultados altamente positivos como predictivos de mortalidad.

Es decir que dentro del grupo de pacientes con pancreatitis aguda grave, el mayor o menor puntaje de severidad tomográfica en nuestro grupo de pacientes no estuvo relacionada con la mayor o menor probabilidad de morir respectivamente. Por ello, en este grupo de pacientes es necesario considerar, como queda establecido con las limitaciones del caso, el uso de escores de severidad como el APACHE II hasta las 48 horas y el seguimiento con un escore de MORBILIDAD como el SOFA para valorar mejor el riesgo de morir o no por pancreatitis aguda grave.

En este estudio el Sistemas de evaluación pronostica APACHE II a las 48 horas tiene mayor poder predictivo de alto riesgo de mortalidad, y que posteriormente a este período este grupo de pacientes deberían ser seguidos con un score de disfunción-falla orgánica múltiple como el SOFA.

Debemos mencionar que la limitación de este estudio fue el número de pacientes que ingresaron al estudio, por lo que consideramos que debe corroborarse los hallazgos en series mayores tanto en número de pacientes como en período de estudio y sobretodo en estudios multicéntricos.

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