Colelitiasis en Niños y Adolescentes en el Instituto Nacional de Salud del Niño

Hace 15 años atrás, en el Instituto Nacional de Salud del Niño, la colelitiasis se presentaba con mayor frecuencia en el sexo femenino con obesidad con o sin antecedente de gestación. El método de ayuda diagnóstico más importante era la ecografía y el tratamiento de elección era la colecistectomía abierta (1).

Con el transcurrir del tiempo han aparecido nuevas formas de abordaje quirúrgico y de diagnóstico de la patología vesicular. Asimismo, los antibióticos que antes no eran administrados a niños, en la actualidad son utilizados sin ningún riesgo, tal como el  ciprofloxacino.   Los  hábitos    alimenticios    de    los    niños y adolescentes han ido empeorando y la iniciación sexual es más precoz, con el descuido de los embarazos no deseados y el consumo indiscriminado de los anticonceptivos orales.

Por lo que el objetivo del presente estudio fue identificar las características somáticas, el tipo de colecistectomía, tiempo operatorio, estancia hospitalaria, complicaciones y procedimientos concomitantes de los pacientes con colelitiasis del Servicio de Cirugía del Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima-Perú, entre Diciembre 2009 – Diciembre 2010.

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal, retrospectivo, revisando historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de colelitiasis intervenidos quirúrgicamente en el servicio de cirugía general del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) entre enero del 2009 a diciembre del 2010. 

Los criterios de inclusión fueron: pacientes menores de 18 años de edad, de ambos sexos con diagnóstico de colelitiasis, que recibieron tratamiento en el servicio de cirugía general. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes cuyas historia clínicas se habían extraviado o desaparecido.

Las variables que se estudiaron en el presente estudio fueron: edad, sexo, peso, tipo de colecistectomía, tiempo operatorio, estancia hospitalaria, complicaciones y procedimientos concomitantes. En las historias clínicas no se encontró la talla de los pacientes, por lo que se valoró la obesidad según el peso y no el índice de masa corporal. Los datos fueron tomados de las historias clínicas del archivo central del Instituto Nacional de Salud del Niño, mediante una ficha de recolección de datos.

El análisis y procesamiento de datos se realizó mediante un análisis descriptivo univariado dependiendo del tipo de variable analizada. Se representaron en números promedios y porcentajes. Se confeccionó una base de datos en el programa SPSS versión 17 con las variables definidas; se hizo un control de calidad del ingreso de datos de variables.

Se incluyeron 30 pacientes, de los cuales 23 (76.7 %) correspondieron al sexo femenino y siete (23.3 %) al masculino (tabla 1, gráfica 1); la edad promedio fue de 13.73 años, rango de edad de 2 a 17 años de edad, con desviación estándar de 3.1 años. Observándose el aumento de la frecuencia a partir de los 10 años de edad (tabla 2, gráfica 2). La relación hombre: mujer fue de 1:3. Una paciente (4.3 %) tuvo antecedente de embarazo.

El peso de los pacientes varió desde los 13 y 78 kg, con una media de 51.5 kg y una desviación estándar de 14.3. Se observó que el
53.6% de los pacientes presentó sobrepeso (N=30). En las mujeres el 47.8% tuvo sobrepeso (n=23) con una media de 49.3 kg y una desviación estándar de 13.6; en los hombres el 71.4% fue obeso (n=7), con una media de 58.6 kg y una desviación estándar de 15.

Sólo 4 pacientes (13.3%) tuvieron como antecedente el padecimiento de esferocitosis hereditaria.

Veintiséis pacientes (86.6%) fueron sintomáticos, predominando el dolor abdominal en hipocondrio derecho como síntoma más frecuente.Los restantes cuatro paciente fueron asintomático antes de la cirugía, todos ellos con antecedente de esferocitosis hereditaria.

Todos los pacientes fueron diagnosticados a través de ecografía, siendo efectivos en el 100% de los casos. Los pacientes fueron intervenidos sin padecer una colecistitis aguda o colédoco litiasis. Tres pacientes (10%) días antes de la cirugía se le practicó un papilotomía endoscópica para extraer un cálculo en el colédoco, a través de una colangiografía pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

El tratamiento efectuado con mayor frecuencia fue la colecistectomía laparoscópica (colelap) sola, que fue realizada en veinticuatro pacientes (80%). La técnica aplicable fue semejante a la de los adultos. El puerto inicial (umbilical) fue de 10 mm. de diámetro, así como el subxifoideo. Los puertos laterales fueron de 5 mm. El tiempo quirúrgico promedio fue de 158.83 ± 78.8 minutos, en ningún paciente se realizó colangiografía transcística. Solo un paciente (3.5%) fue convertido por dificultad para identificar las estructuras anatómicas. A cuatro pacientes se les realizó colelap más esplenectomía laparoscópica, y un paciente colecistectomía convencional (tabla 4 y gráfica 4).

El inicio de la vía oral fue en promedio a las 24 ± 5.3 horas y la estancia intrahospitalaria posoperatoria fue de 5.5 ± 5.5 días. No hubo mortalidad. Sólo el paciente al que le realizó colelap más esplenectomía convencional presentó infección del sitio operatorio. El seguimiento mínimo osciló entre seis y 12 meses. Ningún caso presentó complicación a mediano plazo relacionada con el procedimiento y en todos hubo desaparición del cuadro clínico que motivó su estudio. 

No se encontró un régimen de antibióticos establecidos previamente, encontrándose una diversidad de asociaciones, siendo la ceftriaxona sola la más utilizada en el pre y post operatorio (tabla 5 y 6, gráfica 5 y 6).

La litiasis biliar en pacientes pediátricos es una patología rara, con una frecuencia entre el 6% y el 10% (2), y una prevalencia entre el 0,13% y 1,9% (3-6). En el Instituto Nacional de Salud del Niño también se ha encontrado un aumento de los casos de colelitiasis (1). Este aumento podría deberse, en parte, al uso generalizado de la ecografía para el estudio de los dolores abdominales de causa desconocida.

La mayoría de los estudios, nacional e internacional (1-14), han mostrado una predisposición del género femenino sobre el masculino, lo cual es similar a lo encontrado en el presente estudio. Con respecto a la edad, comparando con el estudio (1) realizado en el INSN, hace 15 años, no ha variado, la frecuencia de colelitiasis comienza aumentar a partir de los 10 años de edad.

Con respecto a las características pre operatorias de los pacientes, sigue encontrándose a la presencia de una enfermedad predisponente, como la esferocitosis hereditaria, sobretodo en el sexo femenino. Además, el sobrepeso y el embarazo en las pacientes mujeres continúan siendo características importantes en el desarrollo de la enfermedad.

La colelap no era considerado tratamiento de elección en el INSN; en la actualidad la colelap es practicada en todos los pacientes con colelitiasis. Si bien el tiempo operatorio es aun todavía prolongado, esto puede ser debido a la curva de aprendizaje de los cirujanos. El tiempo operatorio concuerda con otros estudios (6-14).

La presencia de un cuadro agudo de colelitiasis o presencia de colédoco litiasis no fueron considerados para ser intervenidos quirúrgicamente de manera inmediata, lo que si se realiza en otros estudios con buenos resultados (6-14). La extracción de los cálculos del colédoco, en estos pacientes, son extraídos a través de CPRE y, posteriormente, la colelap, similar a otro estudio (15).

No se encontraron complicaciones post operatorias de la colelap, similar a lo encontrado a otros estudios (10-14).

El inicio inmediato de la vía oral después de la colelap ha hecho que la estancia hospitalaria haya disminuido notoriamente, a diferencia de hace 10 años cuando se practicaba la colecistectomía abierta (1).

El uso de los antibióticos aun es controvertido para una técnica poco invasiva, por lo que en el presente estudio se observa que se hace uso indiscriminado de éstos.

La colecistectomía laparoscópica, se ha posesionado como el procedimiento de elección para el tratamiento de la colelitiasis, y el riesgo de complicaciones es mínimo. El género femenino, el sobrepeso y el embarazo, siguen siendo características importantes para considerarse como factores de riesgo para colelitiasis. La ecografía sigue siendo un examen de ayuda diagnóstica efectivo. La colecistitis aguda y la colédoco litiasis en niños, aun no son consideradas como cirugía de emergencia, la CPRE es un procedimiento de elección para extraer los litos localizados en el colédoco. La estancia hospitalaria es corta después de una colelap.

1.-Jaramillo JG, Armas L, Tapia A, Galdo R, Jaramillo R, Sánchez D. Colelitiasis en niños y adolescentes en el Instituto de Salud del Niño. Diagnostico 1999; 38:8-14.

2.-Holcomb III GW, Morgan III WM, Neblett WW III, Pietsch JB et al. Laparoscopic cholecystectomy in children: Lessons learned from the first 100 patients Journal of Pediatric Surgery 1990; 34(8): 1236-1240.

3.-Farrow GB, Dewan PA, Taylor RG, Stokes KB, Auldist AW. Retained commonduct stones after open cholecystectomy and duct exploration in children. Pediatr Surg Int. 2003; 19(7): 525-8.

4.-Balaguer EJ, Price MR, Burd RS. National Trends in the utilization of cholecystectomy in children. J Surg Res. 2006; 134(1): 68-73.

5.-Yanagisawa S, Oue T, Odashima T, Kuda M, Tanabe Y, Yokomori K. Cholelithiasis and choledocholithiasis associated with anomalous junction of cystic duct in children. J Pediatr Surg 2007; 42(10):17-9.

6.-Ferrándiz CA, Cavazos ME, Cura IA, Montes FF, Zapata CA. Prevalencia de colecistolitiasis en pacientes pediátricos. Medicina Universitaria 2008;10(38):22-28.

7.-Gouma DJ, Go PM. Bile duct injury during laparoscopic and conventional cholecystectomy. J Am Coll Surg 1994; 178: 229-33.

8.-Bernard HR, Hartman TW. Complications after laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1993; 165: 533-5.

9.-Cozcolluela MR, Sanz LA, Martínez MT, Gómez H, y cols. Colelitiasis en la infancia en un Hospital de Área. An Pediatr. 2007; 66(6):611-4

10.-Granados JJ, Cabal K, Nieva R, Guerrero JG. y cols. Colelitiasis en pacientes pediátricos y adolescentes y su tratamiento quirúrgico: reporte de dos centros hospitalarios de tercer nivel. Cirugía endoscópica. 2001; 2(2): 75-78.

11-.Armas A, Taboada P, Bautista A, Estévez E, y cols. Colecistectomía en niños: nuestra experiencia con 37 casos. Cir Pediatr 2009; 22: 150-152

12-.Toiber M, Cervantes J, Golffier CE, Vidal P. Shalkow J. Colecistectomía laparoscópica en pacientes pediátricos. Cirujano General 2007; 29(3): 202-206.

13.-Ambriz G, Bañuelos CD, Gómez L, Gutiérrez T, y cols. Colecistectomía laparoscópica en edad pediátrica. Cir Ciruj 2007; 75:275-279.

14.-Guisasola A, Millan D, Navarro R, Scherl H et al. Colecistectomía laparoscópica en pediatría: evaluación clínica y quirúrgica. Rev Cir Infan 2003; 13(1): 39-41.

15.-Defagó VH, Landa NL, Higa M, Fadul H. Colédoco litiasis en pediatría. Rev Cir Infan 1999; 9(4): 211-216.